Dispense d’adhésion à la complémentaire santé de l’entreprise

Complémentaire santé obligatoire

Dispense d’adhésion en qualité d’ayant droit. En principe, les salariés doivent obligatoirement être affiliés au régime de complémentaire santé collective et obligatoire (remboursement complémentaire des frais de santé occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident) mise en place dans leur entreprise. Cependant, le régime peut dispenser les salariés d’adhésion à cette couverture complémentaire santé de l’entreprise, s’ils bénéficient, pour les mêmes risques, d’une autre couverture obligatoire et collective exonérée de cotisations de sécurité sociale. C’est le cas du salarié couvert, en sa qualité d’ayant droit, par la complémentaire santé collective et obligatoire de l’entreprise de son conjoint, concubin ou partenaire pacsé (CSS art. R 241‑1‑6, 2°-f, L 911-7, III et D 911-2, 3°) .

Dispense d’adhésion facultative. L’acte juridique instituant les garanties collectives et obligatoires de frais de santé dans l’entreprise (accord collectif, accord par référendum ou décision unilatérale de l’employeur) peut permettre aux salariés ayants droit bénéficiaires d’une autre couverture collective et obligatoire (généralement celle de leur conjoint) de demander à être dispensés d’adhésion à la mutuelle de leur entreprise. Cette demande peut être faite à tout moment, sauf dispositions plus contraignantes prévues dans l’acte. L’employeur est alors tenu d’accepter ces dispenses. En cas de contrôle, il doit être en mesure de produire la demande de dispense du salarié pour justifier de sa non-adhésion aux garanties collectives proposées ( https://boss.gouv.fr  – Protection sociale complémentaire § 870 et 920 à 940 ).

Couverture en qualité d’ayant droit

Question. Pour être dispensé d’adhérer au régime de complémentaire santé obligatoire de son entreprise, le salarié doit-il justifier que la couverture en tant qu’ayant droit par le régime de l’entreprise de son conjoint est obligatoire ? Ou cette couverture peut-elle être seulement facultative ? La Cour de cassation a répondu récemment à cette question.

Illustration. Un salarié a réclamé à son employeur le remboursement des cotisations qu’il a versées pour l’adhésion au régime de complémentaire santé obligatoire de son entreprise car il estimait pouvoir en être dispensé. Il prétendait qu’en sa qualité d’ayant droit de son épouse salariée, il bénéficiait de la couverture obligatoire de complémentaire santé de l’entreprise de son épouse. Son employeur lui a refusé la dispense d’affiliation car il n’était pas couvert à titre obligatoire en tant qu’ayant droit par la couverture de sa conjointe. En effet, le régime de l’employeur de son épouse prévoyait une adhésion facultative des ayants droit des salariés. Le salarié a saisi la juridiction prud’homale. En appel, les juges lui ont donné gain de cause et accordé le remboursement des cotisations salariales.

La couverture d’ayant droit pas nécessairement obligatoire. Selon les articles D 911-4 et R 242‑1‑6, 2-f° du CSS et la convention collective nationale applicable à l’employeur, la dispense d’adhésion au régime complémentaire collectif et obligatoire de l’entreprise du salarié n’est pas subordonnée à la justification qu’il bénéficie en qualité d’ayant droit à titre obligatoire de la couverture présentant un caractère collectif et obligatoire de son conjoint. Le salarié, qui justifiait bénéficier, en qualité d’ayant droit de son épouse, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance obligatoire conforme, remplissait les conditions de la dispense d’adhésion (Cass. soc. 7‑6‑2023 n° 21‑23‑743) .